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Kardiologie Visavis Nr. 39 07-2018 |

Bei Schlaganfall ungeklärter Ursache Sekundärprävention – mitunter eine Herzensangelegenheit

Sekundärprävention – mitunter eine Herzensangelegenheit

Im Fachbereich Kardiologie und Pneumologie des Klinikums Fürstenfeldbruck werden nicht nur akute Schlaganfälle in einer speziellen Stroke-Unit qualifiziert behandelt. Bei Patienten, die bereits einen ischämischen Schlaganfall oder Hirninfarkt erlitten haben, kommen auch Therapien zur Vorbeugung eines erneuten Vorfalls zum Einsatz. Bei der Auswahl der Verfahren orientiert sich das Ärzteteam um Chefarzt Dr. Tilman Kolbe am aktuellsten Stand der Forschung.

Mit dem AMPLATZER™ PFO-Occluder kann ein vollständiger Verschluss und die Verwachsung im Gewebe gewährleistet werden. © St. Jude Medical/Abbott

Etwa 30 Prozent aller Schlaganfälle lassen sich mit den heute üblichen Untersuchungen nicht eindeutig dia­gnostizieren. Untersucht man Patienten mit solchen „kryptogenen“ (griech.: verborgenen) Schlaganfällen genau, findet sich bei ihnen im Vergleich zur durchschnittlichen Bevölkerung bis zu 40 % häufiger ein Persistierendes Foramen Ovale (kurz PFO). Bei diesem angeborenen Herzfehler handelt es sich um eine Öffnung in der Herzscheidewand, die den rechten und linken Vorhof trennt.

Bei Schlaganfallpatienten, die aufgrund eines PFO in Angst vor einem erneuten Schlaganfall leben, stehen die behandelnden Ärzte vor der Aufgabe, eine möglichst wirksame und nebenwirkungsarme Therapie zur Sekundärprävention anzubieten. Gerade bei jüngeren Patienten gilt es, die häufig mit dem Ereignis verbundenen Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Störungen der Familienplanung zu vermeiden.

Zur Prophylaxe kommt bei Schlaganfallpatienten mit PFO nach heutigem Stand der Erkenntnisse entweder eine medikamentöse Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern wie ASS bzw. orale Antikoagulation oder aber der Verschluss des PFO mit einem „Occluder“ in Frage. Dieses schirmchenförmige Verschluss-System wird über einen Kathetereingriff, also ohne offene Operation des Herzens, implantiert, um das PFO als Emboliequelle auszuschließen.

 

 

Schlaganfall und PFO

Etwa jeder vierte Mensch lebt mit einem „persistierenden Foramen ovale“, kurz PFO. Bei ungeborenen Kindern ist die Herzscheidewand nicht vollständig geschlossen. Die Verbindung zwischen beiden Vorhöfen ermöglicht den Blutfluss vom rechten in den linken Vorhof. Mit der Geburt beginnt sich diese Verbindung bei den meisten Menschen zu schließen, jedoch bei etwa jedem Vierten bleibt die Öffnung in der Herzscheidewand bis ins Erwachsenenalter offen – meist ohne jemals gesundheitliche Probleme zu verursachen. Warum Betroffene im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt jedoch häufiger einen Schlaganfall erleiden, ist bisher nicht sicher geklärt. Man geht davon aus, dass nicht nur Patienten mit Vorhofflimmern, Erkrankungen der Herzklappen, akuten Herzinfarkten, koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz oder einer Vergrößerung der Herzkammern, sondern auch Patienten mit venösen Thrombosen und PFO ein erhöhtes Risiko für kardiale Embolien haben.

Fest steht auch: Bei Patienten mit einem kryptogenen Schlaganfall und einem PFO ist das Risiko, dass es in jüngeren Jahren zu einem Zweitinfarkt kommt, höher als bei Menschen ohne PFO.

Medikamentöse Therapie oder Kathetereingriff?

Jahrelang war sich die Fachwelt uneinig, ob der Medikamententherapie oder der interventionellen Therapie der Vorzug gegeben werden sollte. Doch nun gibt eine aktuelle Auswertung von drei langfristig angelegten Studien eindeutige Hinweise auf die Überlegenheit der ­interventionellen Therapie. Anders als in den älteren Studien wurden Patienten bis zu einem Alter von 60 Jahren eingeschlossen. Vieles deutet jetzt darauf hin, dass der PFO-Verschluss unter jüngeren Patienten nach einem kryptogenen Schlaganfall besser vor einem erneuten Infarkt schützt als eine medikamentöse Therapie. Vor allem bei Patienten mit sehr großer Öffnung der Herzscheidewand zeigen sich Vorteile. Dies gilt auch wenn ein Vorhofseptum-Aneurysma vorhanden ist.

Ein weiterer Pluspunkt des interventionellen Verschlussverfahrens: Patienten müssen nicht mehr lebenslang Medikamente mit Nebenwirkungen einnehmen.

So funktioniert der interventionelle PFO-Verschluss

So wird das Occluder-Schirmchen platziert.
© St. Jude Medical/Abbott
AMPLATZER™ PFO Occluder.
© St. Jude Medical/Abbott

Der AmplatzerTM PFO Occluder hat die Form eines Schirmchens. Für den Verschluss des PFO wird die Vene in der Leiste punktiert. Von dort führt man einen Katheter in den rechten Vorhof vor. Unter Röntgenkontrolle wird mit dem Katheter das PFO sondiert und ein Führungsdraht in die linke obere Lungenvene vorgebracht. Über diesen Führungsdraht wird die eigentliche Schleuse zur Platzierung des Schirmchens in den linken Vorhof vorgeschoben. Das zusammengefaltete Schirmchen wird durch diese Schleuse soweit vorgeführt, dass sich der erste, linksseitige Schirm im linken Vorhof entfalten kann. Dann wird die Schleuse mit dem Schirm an das Vorhofseptum zurückgezogen, so dass der Schirm jetzt an der linken Seite des Vorhofseptums anliegt. Dann wird die Schleuse auf die rechte Seite zurückgezogen, und dort der zweite, rechtsseitige Schirm freigesetzt. Die Lage und Dichtigkeit werden durch Röntgen und durch Ultraschall mit Kontrastmittelgabe überprüft. Erst dann wird das Schirmchen von seiner Halterung gelöst. In den folgenden Tagen und Wochen wird es von körpereigenem Bindegewebe überzogen und wächst in das Vorhofseptum ein.

Dr. med. Bela Bozsik
Leitender Oberarzt
Kardiologie und Pneumologie

„Die Occluder-Implantation zum Verschluss eines PFO stellt eine gut untersuchte und sichere Behandlungsoption zur Prävention neuer Schlaganfälle bei jüngeren Patienten mit kryptogenem Schlaganfall dar. Bei sorgfältiger Auswahl der in Frage kommenden Patienten zeigt das PFO-Verschlussverfahren deutlich bessere Ergebnisse als die Medikamententherapie und ist zudem wenig belastend für die Patienten“, erläutert ­Dr. Bela Bozsik, Leitender Oberarzt im Fachbereich Kardiologie und Pneumologie des Klinikums. Der Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie und Anästhesiologie mit Zusatzbezeichnungen für Notfallmedizin und Intensivmedizin verfügt u. a. über umfassende Erfahrung im Bereich interventioneller kardiologischer Verfahren.


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